1961年，英国麻醉学家Brain Sellick描述了一种在麻醉诱导时控制胃内容物反流的新方法。这种技术被称为环状软骨压力(CP)，“通过对环状软骨施加向后的压力来暂时密封食管上部，以防止胃内容物到达咽部并防止反流”。Sellick操作很快成为快速序列诱导和插管(RSII)的重要组成部分，并取代了常用的抬头姿势。然而，自从这种方法被提出和推广以来，临床医生对其有效性和安全性提出了许多争议，特别是在最近20年，一些学者甚至建议放弃这种手术。

这些争议包括该手术的必要性、防止反流误吸的有效性、量化压迫环状软骨的压力、在某些临床病例中的可靠性以及胃管的存在。还报告了与环状软骨压迫相关的并发症，例如气道阻塞对手动通气、喉部可视化、气管插管、声门上装置放置和下食管括约肌松弛的干扰作用。美国芝加哥共济会医学中心麻醉科的Salem等学者查阅了大量关于CP的文献，撰写了这篇综述，并于2017年1月发表在《麻醉学》网络版上，旨在识别并试图解决CP相关的争议。

有效的环状软骨压迫需要足够的外力来封闭食管入口，避免气道相关的并发症。这些并发症大多是由于过度或不适当的压力或环状软骨压迫使用不当造成的。由于简单可靠的环状软骨压迫装置目前还没有商品化，因此使用环状软骨压迫模拟装置定期对临床医务人员进行培训是非常必要的。

作者使用“环状软骨压迫”在PubMed中搜索，论文时间范围为1961年1月至2016年3月。两位作者独立筛选了超过550篇搜索到的文章的标题和摘要。从每篇选定文章的参考文献列表中筛选附加的相关信息。目标文章与环状软骨压迫有关。

塞利克技术的起源

英国麻醉师Sellick最初的研究和观察是在尸体上进行的。对于有胃内容物的尸体，在超越特伦德伦堡体位下压迫环状软骨可以避免胃液回流到咽喉。对于麻醉和瘫痪的患者，通过在100cmH2O的压力下注射造影剂来确认CP操作对食管密封的影响。随后，Sellick医生在26名高危患者中进一步证实了CP手法的有效性:对于那些平躺轻度头位的患者，23名使用CP手法的患者在气管插管期间没有出现反流或呕吐，而另外3名患者在气管插管后释放CP手法后出现了反流。20世纪70年代和80年代对婴儿和尸体进行的三项研究进一步证实了CP的有效性。

CP防止胃扩张

早在1774年，CP就被用来在抢救溺水者时避免胃胀。起初，Sellick博士也使用这种技术来避免正压通气期间的胃扩张。在随后的40年中，许多研究或报告证实了正压通气时CP手法对胃扩张的预防作用。CP的封闭端为食管入口，主要组织为食管上括约肌。通过视频喉镜进一步发现，CP压迫后关闭了食管入口结构。

证明清洁生产有效性的当代方法

当代很多研究都证实了CP的有效性。通过MRI研究发现，CP的位置是环状软骨后的下喉，与颈段食管不同。CP时，环状软骨后的下喉与环状软骨形成一个解剖单位并运动。目前认为环状软骨压缩力为30N时，无法在胃管内处置。

有效CP的解剖学基础

研究发现，当环状软骨受到30N力的压迫时，环状软骨与椎体相互压迫，环状软骨后方压力可达200mmHg，以避免40mmHg的反流压力。这个压力低于其在环状软骨两侧的正中位置，但如果食管入口偏心，不在环状软骨后方，其压迫的组织是长颈肌而不是椎体，相应的压力也会降低。因为胃内压力通常低于25mmHg，所以即使食管入口位置关闭，30N的环状软骨压力也足以避免反流。

CP与急诊剖宫产

[h/]在避孕药被常规使用之前，1964年至1969年英格兰和威尔士的一项产妇死亡调查发现，据报道有52例死亡是由误吸引起的。剖宫产全麻常规使用CP后，英国1994-2005年的调查发现，仅有2例孕妇死于反流误吸，其中一例是由于气管插管失败和停用CP后误吸，另一例是未使用CP。这些研究证实了CP操作对急诊剖宫产妇女的有效性。

质疑清洁生产有效性的证据

磁共振成像研究

Smith等用核磁共振研究头中部仰卧位的清醒志愿者发现，CP手法后食道有一半以上位于气管软骨侧，90.5%在一侧，69.4%在左侧，21.1%在右侧。Boet等研究还发现，单侧食管从未被完全压迫和堵塞，对于可以完全堵塞的食管也没有偏差。

这些研究有一个重要的缺陷，就是没有注意到CP手法作用于环状软骨后面的下喉，而没有作用于上食管。事实上，Rice和Zeidan早就发现CP的有效性与食道是否偏离无关。

有报道称使用CP后仍发生反流，但无对照研究。

该领域的报道多为病例报道，如即使采用CP技术也出现致命性反流，11-14%的麻醉医师在职业生涯中出现过反流误吸的病例，即使采用CP技术也是如此。一项30年的病例回顾发现，在67例误吸病例中，17例采用CP治疗。这些病例报告都质疑CP操作的有效性，当然也有反对的声音，主要集中在CP操作者是否熟练，姿势是否恰当，麻醉诱导、气管插管、拔管时是否过早停用CP操作。

也有学者以早期尸体CP研究的历史质疑CP的有效性。此外，一些学者质疑CP在围手术期误吸发生率非常低(成人为0.014%-0.1%)的价值。然而，对于急诊患者、ASA3-4患者、急诊气管插管和反复气管插管，误吸的发生率并不少见。2011年，英国皇家麻醉学学会报告称，一年内(2008年9月-2009年8月)有2，827，600例气道相关死亡，其中16例由胃内容物误吸引起。这项调查再次引起了临床对误吸危害的重视。

阻碍临床广泛认可CP操作有效性的一个重要原因是缺乏防止误吸的对照研究。从伦理的角度来看，这个比较研究也是不靠谱的。

CP在极少数情况下的有效性

对于食管失弛缓症和Zenker憩室等罕见病例，CP的有效性尚无报道。虽然食管失弛缓症可导致食管扩张超过环状软骨，但CP手法也能有效封闭食管入口。对于Zenker憩室，CP的效果取决于憩室的位置。如果憩室位于环状软骨水平，CP操作可能无效(图1)。

图1:食管曾克氏憩室存在时环状软骨受压示意图。

CP压力

压力影响CP的效果。CP的压力大致可以分为中度和重度。Sellick推荐在患者意识存在时采用中度CP手法(10N)，在患者意识消失时采用重度手法(30N)压迫环状软骨。对于孩子，可以采取更柔和的方式。

CP手法阻塞航路。

过度的CP操作可能会阻塞气道，导致气道困难，气管插管困难。但也有研究证实CP操作对气管插管没有影响。这里的区别主要是CP的技巧，环状软骨的形状，声门结构。研究发现，超过44N的CP压力会导致35%的患者气道阻塞。

儿童的CP应激

Walker等人发现，婴儿的CP压为5N，10岁左右的儿童的CP压为15-25N，即可达到效果。但也有学者认为，小儿更容易因CP导致气道阻塞。因此，儿科麻醉医生通常会质疑CP的有效性。其实一半都不用CP。德国麻醉学和危重病医学协会小儿麻醉学小组对儿童实施快速程序诱导气管插管(RSII)的建议是:考虑到CP的副作用及其缺乏有效性，在儿童RSII的实践中不再推荐CP。除了CP操作外，儿童RSII强调气管插管前充分的肌肉放松(以避免咳嗽)、适当的通气和足够的麻醉深度。

其他纠纷

CP操作和喉镜显露

由于CP手法可以使喉头向头侧、向后、向上移位，所以有研究证实可以提高喉镜显露的效果，当然也有研究证实CP手法会影响喉镜显露的效果。此外，在CP实施过程中，关于其对颈枕改善喉镜暴露效果的影响也存在争议性的结论。有学者采用双手技术，一只手进行CP，另一只手抬高颈部，可以提高喉镜的暴露效果。

CP操作及声门上通气装置

对于喉罩导气管，CP操作可能会影响喉罩导气管的准确放置。此外，对于插管喉罩气道，CP操作会影响纤维支气管镜置入气管的位置。由于喉罩通气道多用于气道困难的患者，而气道困难的患者也是反流误吸的高危人群，因此对于此类患者应首选清醒气管插管。

CP操作与食管下括约肌张力

发现CP手法可降低食管下括约肌张力，CP压力越大，食管下括约肌张力降低越显著。当CP压力为44N时，食管下括约肌的张力几乎完全消失。当CP停止时，食管下括约肌的张力会立即恢复。其机制是食管的自发反射调节，在吞咽、放置喉罩和喉部刺激过程中都会发生。

CP操作与胃管

sel lick博士最初的研究建议，在进行CP手法时，应拔除胃管。最近的研究发现，胃管虽然可以降低食管下括约肌的张力，但可以提高CP阻断的效果，特别是需要降低胃内压力以达到胃内容物引流目的的患者。因此，在实施CP的过程中，可以提前放置胃管并充分吸出，从而提高CP预防反流的效果。

并发症和禁忌症

CP操作最大的并发症是气道阻塞。轻微的并发症包括清醒患者的喉部不适和恶心。罕见的并发症包括食管破裂、食管损伤、环状软骨骨折或颈髓损伤加重。从理论上讲，CP手法的禁忌症主要是为了避免加重患者已有的损伤，如咽喉脓肿等，但目前尚无病例报道。

CP技术的实施和培训

头部和颈部的位置

sel lick医生最初引入CP技术时，头颈部保持过度向后的位置，不利于声门暴露。而且RSII时期提倡嗅花的姿势，所以现在的CP手术也提倡将头颈维持在一个抬高的嗅花姿势。

单手还是双手

CP操作的经典手法是一手三指，用的是优势手。也有学者提出了双手技术，特别适用于外伤患者和肥胖患者。手更有效。

CP持续时间

因为手指的疲劳和疼痛，CP时30N的压力无法持续很久。一般3.5分钟后就要放松了。如果使用20N的压力，可以持续9分钟，适合需要多次气管插管的患者。

CP的安装和培训

CP操控已经使用了半个多世纪。虽然已经发明了很多CP设备，但是目前还没有商用的CP设备投入临床使用。主要是CP手法技巧会因为患者、疾病、特殊环境而变化，没有确定的模式。此外，临床上也需要避免机械设备引起的不良反应和损伤加重。然而，关于清洁生产的培训需要持续进行。只有采用正确的CP技术，才能关闭食管入口，防止反流误吸，避免阻塞气道，增加困难插管的不良反应。

CP手法的力度测量可以用电子秤或者简单的模拟装置来评估。当操作者进行正确的CP动作(压力为25-35N)时，他脚下的体重秤测得的重量会减少2.5-3.5kg，另外，对于50-60ml的带有Noor接口的注射器，当接口关闭并按压注射器活塞时，当活塞下降12ml(或达到38ml标记)时，使用的压力为20N，当活塞下降17ml(或达到33ml标记)时，使用的压力为30N。

尽管CP手法作为临床常规操作已有半个多世纪，但对其规范操作、有效性和不良反应一直存在争议。临床麻醉医师需要认识到胃内容物反流误吸仍然是气道麻醉管理相关的最常见死亡原因，仍然需要有效的CP操作和其他综合方法来预防。像其他气道管理技术一样，CP操作仍然需要提前实施并定期训练。未来的研究需要确定环状软骨压缩技术的特点，以最大限度地发挥其有效性，并避免各种相关并发症的风险。

作者:刘向义陆肖剑薛庆生

《瑞金麻醉与围手术期医学》经授权转载。

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