一、胎儿附件检查

1.胎盘重在胎盘内是否有肿块，尤其是绒毛尿囊血管瘤。当发现胎盘团但胎儿没有水肿时，要定期检查，以便早期发现胎儿水肿。

2.脐带异常时很少发生脐带水肿，但脐带动脉瘤、真结、脐静脉栓塞与胎儿水肿的发生有关。

二、水肿胎儿的观察和监测

水肿胎儿根据其最终可能的结局可分为三类。一类是有可能治疗的，另一类是只有终止妊娠才致命的，另一类是病因和结局不明的。但整体预后不仅与其病因有关，还与孕周、水肿部位及严重程度有关。除了定期监测水肿的发展程度，超声还可以观察胎动，测量心肺等重要器官的大小变化，检测主要血管的多普勒血流指标。对于治疗可能、结局不明的两类水肿胎儿，应尽可能转三级医院分娩，以便助产前干预或产后抢救治疗。

1.胎动观察一定要观察胎动。如果胎动明显减少，说明预后不良，可能会导致死胎。

2.呼吸系统功能的评价正常胎儿的总肺面积和肺纵径随着胎龄的增加而增加，当有大量胸水时，可以考虑测量肺径线来帮助临床评价。测量心胸比率也有助于发现继发性肺压迫。对于肺的囊性腺瘤样病变(CCAM)，可以计算CCAM肺头与头部的比值(CVR)来帮助判断胎儿预后，其中CCAM的体积是通过将测量的长度、宽度和高度代入公式(长度、宽度和高度为0.52)来计算的。当CVR1.6时，新生儿出现呼吸道症状的概率增加。当CVR大于1.6且胎龄小于28周时，建议每周进行两次超声监测。在先天性左膈疝的情况下，计算右肺头比(LHR)有助于预测肺发育不全的严重程度，其中右肺面积在四个心室的心脏水平测量。孕26周之前，LHR小于1.0时新生儿存活率几乎为零，LHR大于1.4时几乎所有新生儿都能存活，LHR在1.0-1.4之间时存活率为38%。

3.脐动静脉血流监测显示，脐静脉最大流速与红细胞压积成反比。重度贫血患儿可见脐静脉扩张，脐静脉肝内段血流增加，脐动脉血流增加，胎儿心输出量增加。脐静脉搏动性血流是胎儿预后不良的危险因素。当脐动脉阻力指数增加，甚至出现舒张期血流丢失或回流时，提示胎儿宫内窘迫。

4.大脑中动脉血流监测测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度(PSV)是无创评估胎儿宫内贫血程度的敏感方法，胎儿大脑中动脉-PSV与血红蛋白(Hb)浓度呈负相关。根据Mari G和“胎儿贫血多普勒检测协作组”的多中心研究结果，胎儿MCA-PSV以中位数倍数(MoM)表示的参考标准如下：正常妊娠的平均值：当MCA-PSV约为MCA-PSV中位数的1.0倍且小于1.29 MoM时，胎儿Hb浓度为0.84。轻度贫血：MCA-PSV大于等于1.29 MoM，但小于1.50 MoM，相当于Hb小于0.84 MoM；中度贫血：MCA-PSV大于等于1.5 MoM，但小于1.55 MoM，相当于Hb小于0.65 MoM；重度贫血：MCA-PSV大于等于1.55 MoM，表示Hb小于0.55 MoM。

5.心脏检查心血管疾病是NIHF病最常见的病因，心脏的血流动力学变化在水肿的发展中起着重要作用，因此有必要对每一例胎儿水肿进行胎儿心脏超声检查，包括观察和测量心脏结构和功能。

(1)心脏结构观察：注意房间隔、室间隔是否缺损；比较左右心室大小，排除左右心脏发育不全综合征；注意心内膜垫、瓣膜、流出道和心脏内回声水平的交叉，有助于诊断肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣下狭窄、心脏内纤维弹性组织增生、Ebstein畸形、心内膜垫缺损等。注意心脏或心包是否有肿瘤，如横纹肌肉瘤、畸胎瘤等。通过M型或多普勒观察心率、节律是否正常。快速性心律失常和缓慢性心律失常均可引起胎儿水肿。如果只有心律失常，如室上性心动过速和室性心动过速，可以治疗，预后最好。胎儿完全性房室传导阻滞提示母亲有结缔组织疾病和自身免疫抗体。

(2)心功能监测：可采用二维黑白超声、彩色多普勒超声、组织多普勒超声等方法监测水肿胎儿的心功能。测量心脏大小，包括心胸比、各心腔大小、左右心房或心室对称性、心肌厚度。测量每个心腔的大小有助于早期判断胎儿的心功能。如果心胸面积比增加，说明有胎心衰竭的可能。如果心胸比率增加(心胸面积比> 0 . 05)0.41)，或三尖瓣和二尖瓣反流，胎儿预后不好。对Hb Bart胎儿水肿综合征的心腔测量显示，心脏增大从妊娠中期(约25周)开始，右心房首先增大。随着胎龄的增加，右心室和左心房逐渐增大。左心室增大发生在33周后。采用胎儿心胸比(以大于0.5为临界值)预测高危人群胎儿Bart水肿的可能性，其敏感性高达98.6%，特异性为98.9%。应用彩色多普勒、组织多普勒等方法计算胎儿心脏左右心室等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)、射血时间(ET)和Tei指数监测心功能。与正常胎儿相比，水肿胎儿左右心室ICT和IRT延长，ET明显缩短，Tei指数明显升高，表现为心功能受损状态。

6.静脉导管检测是胎儿循环的重要通道。血流多普勒波形的变化可以直接反映胎儿的循环和宫内情况，可能有助于鉴别病因。发现心源性水

肿胎儿中88.24%的DV心室收缩期峰值流速（S波）降低、心房收缩期峰值流速（波）缺失或反向，而重型-地中海贫血水肿中50.00%的DVS波增高、59.62%的波增高。

7.脾动脉（SpA）血流检测 国内有作者通过研究发现不同病因引起的胎儿水肿其脾动脉血流动力学改变不同，其中心源性水肿胎的SpA-PSV较正常胎儿降低，重型a-地中海贫血水肿胎的SpA-PSV较正常明显升高，感染性因素水肿胎的SpA-PSV一般位于第50-95个百分位数之间（亦高于正常胎儿）。